Το δίλημμα ενός γιατρού: πότε να αποθηκεύσετε ένα premmie
"Δεν υπάρχουν αξιόπιστα ιατρικά κριτήρια για να πούμε με βεβαιότητα αν ένα [πρόωρο] μωρό είναι βιώσιμο" ... Gautham K. Suresh
Το δωμάτιο νεογέννητου αναισθητοποίησης ήταν άβολα ζεστό - η θερμοκρασία ορίστηκε ψηλά για να αποτρέψει τη γρήγορη πτώση της θερμοκρασίας του σώματος του μωρού μόλις γεννημένος. Η ομάδα νεογνολογίας μας τελείωσε τις εργασίες σε ένα μωρό που είχαμε μόλις αναζωογονήσει όταν μια νοσοκόμα έσκασε το κεφάλι της: "Μην αφήνετε ακόμα! Ένας 23χρονος που μόλις μπήκε, θα μπορούσε να παραδώσει σύντομα!"
Ο νοσηλευτής στην ομάδα μου άρεσε. Δεν υπήρχε ανάγκη να πει τίποτα περισσότερο. Ένα μωρό που γεννήθηκε πριν από τις 37 εβδομάδες της εγκυμοσύνης θεωρείται πρόωρο και έχει περισσότερες πιθανότητες επιπλοκών και θανάτου από το γεννημένο το μωρό, μεταξύ 37 και 41 εβδομάδων. Τα μωρά που γεννιούνται μόνο σε 23 εβδομάδες είναι τόσο πρόωρα που - όταν επιβιώνουν - πολλοί καταλήγουν σε σοβαρά μειονεκτήματα, συμπεριλαμβανομένης της διανοητικής καθυστέρησης, εγκεφαλικής παράλυσης, τύφλωσης και κώφωσης.
Εξαιτίας αυτού, αυτοί που εργάζονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας νεογνών (NICU) συχνά αντιμετωπίζουν μια απροσδόκητη απόφαση: να παρέχουν εντατική φροντίδα σε τέτοια μωρά όταν γεννιούνται ή να παλινδρομήσουν και να μην παρεμβαίνουν.
Υπό ιδανικές συνθήκες, οι μαιευτήρες θα χρησιμοποιούσαν φάρμακα για να σταματήσουν τις πρόωρες συστολές. Αυτό θα με έδινε, ο νεογνολόγος, χρόνος να μιλήσω για να εξηγήσω τους κινδύνους, τις επιπλοκές και τις επιλογές θεραπείας για ένα πρόωρο μωρό.
Λόγω της ζοφερή πρόγνωσης για τα μωρά που γεννήθηκαν στις 23 εβδομάδες, θα έδινα επίσης στους γονείς την επιλογή της «μόνο φροντίδας άνεσης», που σημαίνει ότι θα ζεσταίνουμε, στεγνώνουμε και τυλίγουμε το μωρό και αφήνουμε τους γονείς να την κρατήσουν. Το μωρό συνήθως πέθανε γρήγορα.
Σε αυτή την περίπτωση, η εργασία της μητέρας ήταν σε εξέλιξη και δεν είχαμε χρόνο να συζητήσουμε αυτές τις επιλογές.
Στην επόμενη πόρτα, στην αίθουσα αποστολής, ο μαιευτήρας, κάτοικος και νοσηλευτές παρακολούθησαν τον ασθενή, ο οποίος δεν ήταν μεγαλύτερος των 14. Η μόνιμη δίπλα της ήταν η μητέρα της.
Εισήγαγα τον εαυτό μου και ρώτησα αν είχαν ερωτήσεις. Η μητέρα του κοριτσιού κούνησε το κεφάλι της. Καθώς βγήκα, ο μαιευτήρας με ακολούθησε. "Λέει ότι δεν ήξερε ότι ήταν έγκυος μέχρι σήμερα το πρωί", είπε. Το κορίτσι είχε πάει στο γιατρό για κοιλιακό άλγος, ανακάλυψε ότι ήταν έγκυος και εργάστηκε, και έπειτα έσπευσε να παραδώσει.
Ο υπερηχογράφος λέει ότι είναι 23 εβδομάδες, απλά επαναλάβαμε ένα υπερηχογράφημα και θα μπορούσε να είναι περίπου 22. Είπα στην οικογένεια ότι εσείς θα κοιτάξετε το μωρό όταν γεννηθεί και να καταλάβετε αν είναι βιώσιμο ή όχι. "
Το φοβόμουν αυτό γιατί δεν υπάρχουν αξιόπιστα ιατρικά κριτήρια για να πούμε με βεβαιότητα εάν ένα μωρό είναι βιώσιμο. Μέχρι πριν από μερικές δεκαετίες, οι γιατροί χρησιμοποίησαν συνήθως κριτήρια όπως τα βλέφαρα του νεογέννητου: εάν τα βλέφαρα του μωρού ήταν λιωμένα και δεν μπορούσαν να ανοίξουν μόνα τους, οι γιατροί πίστευαν ότι το μωρό δεν θα το έκανε. Η έρευνα έδειξε αργότερα ότι η δοκιμή αυτή ήταν λανθασμένη.
Ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας είναι μια ακριβής εκτίμηση της ηλικίας κύησης, υπολογιζόμενης από την ημερομηνία της τελευταίας εμμηνορροϊκής περιόδου, από υπερηχογράφημα στις αρχές της εγκυμοσύνης (αργότερα υπερηχογράφημα είναι λιγότερο αξιόπιστη), ή από γονιμοποίηση in vitro. Για αυτόν τον ασθενή, δεν είχαμε τέτοιες ακριβείς εκτιμήσεις.
Πίσω στο δωμάτιο ανάνηψης, ένας αναπνευστικός θεραπευτής έφτασε να συνδέσει εξοπλισμό αναπνοής. Με όλη την ομάδα που συγκεντρώθηκε, εξήγησα ότι αν η μητέρα δεν ήταν σίγουρη για τις ημερομηνίες της, 23 εβδομάδες ήταν μόνο μια εικασία. Θα μπορούσαμε πάντα να αποσύρουμε τη στήριξη της ζωής αφού την ξεκινήσαμε, αλλά θα ήταν ένα καταστροφικό λάθος να αφήσουμε ένα μωρό να πεθάνει σε μια λανθασμένη υπόθεση της εποχής της κύησης.
Εκείνη τη στιγμή η παράδοση θηλάζοντας έλεγε: "Το μωρό έρχεται!"
Συνήθως, η παρακολούθηση μιας γέννησης προκαλεί μια αίσθηση απόλαυσης. Για να δείτε μια νέα ζωή, να ακούσετε τις δυνατές κραυγές της διαμαρτυρίας, να δείτε το κλοτσιές των άκρων και το ροζ χρώμα του δέρματός του καθώς το οξυγόνο πλημμυρίζει το σώμα του - αυτές οι στιγμές με γεμίζουν με αίσθημα δέος, τους από καιρό σε καιρό.
Ένα εξαιρετικά πρόωρο μωρό είναι διαφορετικό. Οι περισσότεροι γεννιούνται σιωπηλοί και σιωπηλοί. Το δέρμα τους έχει ένα ανθυγιεινό σκούρο χρώμα και συχνά καλύπτεται με μωβ μώλωπες από την παράδοση. Είναι τόσο μικροσκοπικά και εύθραυστα.
Αυτό το μωρό αναδύθηκε γρήγορα, το σώμα της κηλίδας, καλυμμένο με αμνιακό υγρό και αίμα. Την τοποθετήσαμε γρήγορα σε ένα ζεστό κρεβάτι ανάνηψης.
Έχει λεπτό, σχεδόν διαφανές δέρμα, μώλωπες πάνω στον κορμό της και ακίνητα άκρα. Φαινόταν πολύ πρόωρο πράγμα - 22 εβδομάδες ήταν σίγουρα δυνατή - και σκέφτηκα κάπου περίπου 450 γραμμάρια.
Γενικά, τα μωρά που ζυγίζουν λιγότερο από 500 γραμμάρια έχουν πολύ κακή πρόγνωση. Το αποτέλεσμα δεν ήταν ευνοϊκό.
Χρειαζόταν οξυγόνο. Μια μάσκα τοποθετήθηκε πάνω από το πρόσωπο του μωρού για να εξαναγκάσει τον αέρα στους πνεύμονες και μια νοσοκόμα έφτασε να νιώσει το ομφάλιο λώρο του μωρού. "Καρδιακή συχνότητα μικρότερη από 60, " ανακοίνωσε. Το στήθος του μωρού αυξήθηκε με κάθε κύμα αέρα, αλλά ήταν διαφορετικά ακίνητο και μπλε.
Ο μαιευτήρας έφτασε στο δωμάτιο και κοίταξε το μικροσκοπικό κορίτσι. "Η οικογένεια δεν θέλει ηρωικά μέτρα για το μωρό", είπε. «Εάν το μωρό υποφέρει, θα την άφηναν να πάει».
Εισήγαμε ένα λεπτό σωλήνα στην τραχεία του μωρού για να αντλήσουμε οξυγόνο στο σώμα της. Η επιδερμίδα της άρχισε αργά να πάρει λίγο ροζ, και ο καρδιακός της ρυθμός αυξήθηκε.
Ο μαιευτήρας μπήκε μέσα. "Γεια σου, μοιάζει με 23-εβδομάδες, έτσι δεν είναι;" αυτός είπε. "Τα βλέφαρά της είναι λιωμένα;" Σαν να μιλάει, το μωρό άνοιξε σιγά-σιγά τα μάτια της, έβαλε τα πόδια της και τεντωμένο τα χέρια της. Το δέρμα της στρέφει μια υγιή σκιά ροζ και κινεί σθεναρά τα άκρα της.
Πραγματοποιήσαμε μια εξέταση Ballard για να εκτιμήσουμε την ηλικία κύησης του μωρού, εξετάζοντας τον μυϊκό τόνο, το δέρμα, τα αυτιά και άλλα φυσικά σημεία ωριμότητας. Προς έκπληξή μας, η εξέταση εκτιμά ότι η κύηση του μωρού είναι περίπου 25 ή 26 εβδομάδες. Και ζύγιζε 650 γραμμάρια. η οπτική μου εκτίμηση ήταν άγρια ανακριβής. Ήμουν χαρούμενη που δεν το χρησιμοποίησα, ή οποιαδήποτε άλλη άμεση εντύπωση, για να κάνω μια γρήγορη απόφαση για το αν θα αναζωογονήσω.
Γιατί είναι τόσο πρόωρα τα μωρά; Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα βρέφη παραδίδονται πρόωρα από γιατρούς - για παράδειγμα, εάν η συνέχιση της εγκυμοσύνης δημιουργεί ιατρικό κίνδυνο για μητέρα με ανεξέλεγκτη υψηλή αρτηριακή πίεση. Στην περίπτωσή μας, η αιτία ήταν αβέβαιη.
Αυτές οι αυθόρμητες πρόωρες γεννήσεις είναι πιο συχνές μεταξύ εφήβων μητέρων και γυναικών που είναι φτωχές, έχουν περιορισμένη μόρφωση και έχουν ανεπαρκή προγεννητική φροντίδα. Το μητρικό κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ, ο χαμηλός δείκτης μητρικής μάζας σώματος, η ηλικία μεγαλύτερη των 35 ετών και ένα μικρό διάστημα μεταξύ των εγκυμοσύνων σχετίζονται επίσης με μη προγραμματισμένη πρόωρη γέννηση.
Τριάντα ή 40 χρόνια πριν, ήταν σύνηθες να μην αναζωογονηθούν τα μωρά που γεννήθηκαν στις 28 ή ακόμα και τις 30 εβδομάδες. Με την πάροδο του χρόνου, η τεχνολογία εντατικής φροντίδας νεογνών και η γνώση βελτιώθηκαν και η εντατική φροντίδα προσφέρεται σε ολοένα και χαμηλότερες ηλικίες κύησης.
Αλλά με τη βελτιωμένη ικανότητα να σώζει τα μωρά, το σημείο αποκοπής έγινε θολή. Σήμερα, τα πρόωρα βρέφη γύρω στις 25 εβδομάδες λαμβάνουν συνήθως εντατική φροντίδα, αλλά εκείνα τα 22 ή λιγότερα εβδομάδες συνήθως δεν είναι. Μεταξύ αυτών των δύο είναι τα μωρά στη "γκρίζα ζώνη".
Σε έναν ιδανικό κόσμο, οι αποφάσεις σχετικά με τη φροντίδα αυτών των οριακών μωρών πρέπει να ακολουθούν τις αρχές της από κοινού λήψης αποφάσεων που βασίζονται σε εμπεριστατωμένες και συμπονετικές συζητήσεις μεταξύ των γονέων και των επαγγελματιών υγείας πριν γεννηθεί το μωρό.
Στον πραγματικό κόσμο, ωστόσο, οι γονείς που διαμένουν συχνά λαμβάνουν κακή προγεννητική συμβουλευτική και δεν συμμετέχουν επαρκώς στη λήψη αποφάσεων. Ο πρόωρος τοκετός συνήθως αναπτύσσεται απροσδόκητα, έτσι οι ασθενείς γίνονται αποδεκτοί υπό πίεση χρόνου, όταν στερούνται από το ύπνο, θεραπευτούν και αγωνίζονται.
Η καλύτερη προσέγγιση για την αντιμετώπιση των πρόωρων μωρών, ωστόσο, είναι να τους αποτρέψουμε και να αποφύγουμε αυτές τις δύσκολες ηθικές καταστάσεις. Ως αποτέλεσμα, οι νεογνολόγοι θα αντιμετωπίσουν λιγότερες αποφάσεις, όπως αυτή που αντιμετώπισα στην αίθουσα έκδοσης εκείνη την ημέρα - και τα μωρά, οι οικογένειές τους και η κοινωνία θα ωφεληθούν.
Αυτό είναι ένα επεξεργασμένο απόσπασμα ενός άρθρου που εμφανίστηκε για πρώτη φορά στο The Washington Post.